Vários consumidores estão correndo o risco de perder seus planos em razão do aumento.

Alguns brasileiros ainda acreditam na falsa verdade de que ao contratar plano de saúde particular estarão livres dos problemas e terão o atendimento e a cobertura médica esperada.

No entanto, para algumas ocasiões, o que o contratante terá é um atendimento um pouco melhor do que no SUS, e, não será atípico se em algum momento precisar reclamar junto a ANS e/ou ingressar com ação judicial para ter assegurado o cumprimento do esperado na relação contratual.

E, dentre as inúmeras questões discutidas judicialmente, a metodologia utilizada para correção anual das mensalidades dos planos coletivos talvez já esteja ocupando o topo das ações judiciais em andamento. Isso porque, os índices utilizados são extremamente elevados e muitas vezes sem o lastro técnico claro.

Ressalta-se que, não se discute os índices de atualizações em razão da alteração da faixa etária, mas o índice atualizado para correção de todos os clientes.

Usuário de plano de saúde coletivo pode reduzir reajuste na Justiça

O consumidor possuidor de plano coletivo em algum momento já recebeu carta em que muitas vezes é criado um cenário de negociação, ou não, entre a operadora do plano de saúde e/ou entidades representativas etc., em que após longo texto é mencionado que após tratativas, mas, considerando a taxa de sinistralidade, o índice de correção a ser adotado será de 18% ao invés de 28% previsto (por exemplo).

Assim, o fato concreto é que os índices de ajustes dos planos coletivos são mais elevados do que o índice divulgado pela ANS, que serve como base para correção dos planos individuais. E, por qual motivo isso ocorre?

A resposta é simples, os planos coletivos não possuem uma regulamentação/fiscalização impositiva da ANS na questão correção e a Lei permite uma maior flexibilização. E, ao analisarmos a essência da Lei, podemos até considerar que o anseio é salutar, porém, como em outras questões em que há o voraz anseio pelo lucro, a maior flexibilização das regras de correção deixou de ser benéfica para ambas as partes, tanto que, atualmente a comercialização de planos individuais é baixíssima se comparado com o passado.

E, no âmbito da correção da mensalidade anual, a lei possibilita que as operadoras de saúde apliquem um índice de correção anual com base na sinistralidade, que nada mais é do que a apuração contábil das despesas decorrentes da utilização do plano pelos beneficiários x arrecadação, ou seja, quanto maior for a utilização do plano maior será o índice de correção. Portanto, temos que sua essência é justa, mas, infelizmente, existem várias decisões que demonstram que no cotidiano o equilíbrio desejado deixou de existir e os consumidores estão sendo prejudicados com aumentos abusivos, sem que tenha a real comprovação do aumento dos custos operacionais.

Destarte, no âmbito judicial, decisões estão sendo proferidas considerando abusiva a utilização de índices de correção anual com base na sinistralidade quando o percentual utilizado não encontra respaldo em demonstração contábil transparente do aumento dos custos do plano e o índice utilizado supera bastante o percentual anual utilizado pela ANS para correção dos planos individuais, vejamos:

PLANO DE SAÚDE. Contrato coletivo empresarial. Reajustes por VCMH e sinistralidade. Sentença de procedência. Irresignação da operadora requerida. Não acolhimento. Evidenciada a abusividade dos índices de variação de custo médico-hospitalar, aplicados de forma unilateral e sem transparência pela requerida. Percentuais não foram justificados por demonstração atuarial idônea. Violação à legislação consumerista vigente e à boa-fé contratual. Índices impugnados devem ser substituídos por aqueles autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares, aplicáveis em caráter subsidiário. Jurisprudência desta Câmara e do STJ. Valores pagos a maior deverão ser restituídos à requerente, respeitada a prescrição trienal (Tema 610 do STJ). Sentença integralmente mantida. RECURSO DESPROVIDO. (TJSP;  Apelação Cível 1034010-49.2020.8.xx.0100; Relator (a): Maria Salete Corrêa Dias; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 12ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/07/2023; Data de Registro: 20/07/2023)

APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação obrigação de fazer c/c indenização. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Nítida abusividade dos reajustes de 70,89% aplicados no plano do autor. Planos de saúde coletivos que embora não se submetam aos índices autorizados pela ANS, devem demonstrar eventual aumento de custos e sinistralidade de forma minuciosa e clara, o que não ocorreu. Determinada a realização de perícia atuarial, restou analisado os documentos juntados aos autos pela ré e constatado que não são hábeis para fins de validação dos percentuais anuais aplicados ao contrato objeto da lide. Ausência de qualquer demonstração acerca da necessidade da aplicação de reajustes tão expressivos. Devolução dos valores pagos a maior, observado o prazo prescricional trienal. Entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça nos REsp n. 1360969-RS, submetido ao rito dos recursos repetitivos que reconheceu a prescrição decenal quanto ao reconhecimento de nulidade de reajuste. Recurso a que se nega provimento, com observação. (TJSP;  Apelação Cível 1010079-56.2021.8.xx.0011; Relator (a): José Rubens Queiroz Gomes; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI – Pinheiros – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 25/07/2023; Data de Registro: 25/07/2023)

Visível, portanto, que as decisões judiciais consideram que o reajuste da anuidade com lastro na sinistralidade, ainda que possível, é passível de discussão, especialmente quando não há comprovação inequívoca de que o percentual utilizado reflete realmente no aumento do custo operacional do plano.

E, quando isso ocorre, há decisões que aplicam subsidiariamente o índice divulgado pela ANS, para correção dos planos individuais, além de possibilitar que o consumidor seja ressarcido dos valores pagos a maior nos anos anteriores.

Entretanto, ainda que exista a declinada possibilidade, cabe ao interessado procurar o profissional de sua confiança, que analisará todos os documentos e índices evolutivos para, em sendo possível, propor a ação judicial cabível.

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Por Alexandre Berthe Pinto