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Plano de saúde pode negar tratamento sob a justificativa de que o procedimento não faz parte do Rol daqueles previstos pela ANS?

A dúvida é frequente, rotineira e, infelizmente, faz parte do cotidiano de inúmeros consumidores, que ao necessitar de um procedimento são surpreendidos pela negativa do plano de saúde sob a singela justificativa de que tal procedimento não faz parte daqueles contidos no Rol da ANS.

Entretanto, ao longo dos anos o Poder Judiciário consagrou o entendimento de que a declinada justificativa utilizada pelos planos de saúde para negar o procedimento indicado em muitos casos não possui sustentação legal, não sendo raros os casos em que decisões judiciais são proferidas obrigando o plano de saúde a realizar os procedimentos liminarmente, sob pena de multa diária e, quando da prolação da sentença, ainda exista a condenação para o pagamento de indenização por danos morais.

E nada mais justo, isso porque, dentre outros princípios constitucionais e legais, a essência do contrato de prestação de assistência médica é de proporcionar ao paciente, quando necessário, a utilização de todos os meios necessários para a manutenção da sua saúde, e a própria evolução da medicina culmina com a existência de técnicas mais apuradas descoberta ao longo da vigência do contrato.

Outrossim, podemos nos utilizar da decisão proferida pelo STJ, que compila e resumi a essência do direito do paciente, senão vejamos:

([…]1. A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. Precedentes. 2. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada. 3. Agravo regimental não provido. BRASIL. STJ. 4ª Turma. AgRg no Resp 1253696/SP. Min. Rel. Luis Felipe Salomão. Data do Julgamento 18/08/2011. DJ de 24/08/2011; […] 2. A não autorização para a realização do exame laboratorial caracteriza o fato do produto, pois, além do vício (não autorização para a realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, é ensejador do dano moral.[…]. BRASIL. STJ. 3ª TURMA. Resp 1140107/PR. Rel. Min. Massami Ueyda. Data do Julgamento. 22/03/2011. DJ de 04/04/2011).

Não obstante, em alguns casos, especialmente quando estamos diante de procedimentos experimentais ou não reconhecidos pela comunidade médica, salvo raras exceções, a negativa poderá prevalecer.

Já em casos de contratação de plano de saúde com a excludente de alguns tipos de tratamentos, que foram cientificados no momento da contratação, ainda assim o consumidor poderá ter direito ao tratamento, porém, além de maior discussão será imprescindível a avaliação do caso concreto, especialmente em razão de suas peculiaridades.

Portanto, é fundamental que o consumidor ao requisitar o tratamento médico, sempre realize o procedimento formalmente e em caso de recusa, realize o registro de reclamação junto a ANS, além de manter consigo a maior quantidade possível de documentos sobre a enfermidade, contratos, laudos e requisições médicas, pois, em caso de necessidade, ao buscar o advogado de confiança, tais documentações serão imprescindíveis para que o profissional possa avaliar o caso concreto e adotar os meios judiciais necessários.

 

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