Infelizmente, é conhecimento dos consumidores de que o simples fato de serem possuidores de plano de saúde particular não é sinônimo de garantia para obtenção do tratamento indicado pelo médico, especialmente quando estamos diante de enfermidades mais complexas em que o custo do tratamento é mais elevado e a técnica indicada não consta no Rol dos procedimentos divulgados pela ANS.
E, dentre esses procedimentos não listados no Rol da ANS, temos a técnica denominada Radioembolização com Yttrium-90, um avanço procedimental utilizado para pacientes com tumores hepáticos, mas restrito àquelas pessoas cujo organismo não responde ao tratamento convencional.
Assim, até por ser uma técnica inovadora, existindo atualmente no Brasil pouquíssimos hospitais que possuem o equipamento para esse procedimento e profissionais capacitados para lidar com eles, temos que os custos são elevadíssimos, podendo ultrapassar com certa facilidade o valor de 50 mil reais.
Porém, semelhantemente ao que ocorre em outras situações, após o paciente receber do médio que lhe assiste a indicação para realização do tratamento de Radioembolização com Yttrium-90, salvo raríssimas exceções, o plano de saúde não autorizará a realização do procedimento, situação que trará ao paciente e seus familiares forte desamparo, o que é natural.
Entretanto, pacientes estão obtendo a proteção do Poder Judiciário e após a negativa para realização do tratamento, conseguem obter liminar para realização do procedimento e/ou o direito ao reembolso dos valores gastos. Isso porque, segundo a legislação vigente o singelo argumento para negar a realização do tratamento em razão do mesmo não fazer parte do Rol da ANS já não encontra sustentação na grande maioria das decisões judiciais, com grande destaque as justificativas contidas nas Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que assim dispõe:
“Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao longo dos anos formou entendimento jurisprudencial garantindo ao paciente que teve o tratamento recusado o direito em ser indenizado moralmente, neste sentido.
11700044 – CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO PROVIDO. I. A recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. II. Caso em que a situação do autor era grave e o risco de sequelas evidente, ante a amputação, por necrose, já ocorrida em outro membro, que necessitava urgente de tratamento preventivo para restabelecer a adequada circulação. II. Recuso especial conhecido e provido. (Superior Tribunal de Justiça STJ; REsp 1.167.525; Proc. 2009/0223926-7; RS; Quarta Turma; Rel. Min. Aldir Guimarães Passarinho Junior; Julg. 22/03/2011; DJE 28/03/2011)
Portanto, o importante é que o paciente e seus familiares tenham em mente que, ainda que o Plano de Saúde recuse inicialmente ao tratamento para realização da Radioembolização com Yttrium-90, tal situação é previsível, mas há possibilidade de discutir judicialmente acerca do assunto, não sendo raros os casos em que o paciente por intermédio da ação judicial obteve a guarida necessária para realização do procedimento indicado pelo médico.
