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É legal recusar tratamento sob alegação de doença preexistente?

Dentre outros, a recusa na autorização de tratamento médico sob a alegação de estarmos diante de uma doença preexistente é uma discussão frequente no judiciário.

E, para a medicina não existe conceito capaz de definir o que é uma doença preexistente, mas para as operadoras de saúde preexistente são aquelas doenças que o consumidor já sabia que possuía antes da contratação do plano de saúde.

É por isso que quando da contratação do plano de saúde o consumidor deve responder um questionário/declaração de doença ou lesão preexistente (DLP). Além disso, o consumidor poderá ser submetido à perícia médica ou a exames para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente, se realizado esse procedimento a operadora não poderá alegar posteriormente qualquer omissão de informação de doença ou lesão preexistente na Declaração de Saúde.

Já, quando identificada a doença preexistente, o consumidor será submetido ao prazo de carência que pode ser de até 24 meses, com a ressalva de que esse prazo será de 24 horas caso o consumidor necessite de um atendimento em caráter de urgência ou emergência.

No entanto, muitas vezes o plano de saúde nega o tratamento médico sob a alegação de que o consumidor omitiu a informação da doença preexistente ou seu estado clinico.

Entretanto, após longas discussões judiciais, o entendimento atual e soberano é no sentido de que a operadora que não solicitou a perícia prévia no novo beneficiário não poderá negar o tratamento médico sob alegação de estarmos diante de uma doença preexistente, exceto se vier a comprovar má-fé do declarante, após amplo direito ao contraditório.

Assim, na prática, salvo raríssimas exceções, o judiciário tem obrigado as operadoras a arcar com o tratamento médico, sob pena de multa diária e em vários processos ainda há condenação por danos morais, neste sentido:

84115285 – PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE E DOENÇA PREEXISTENTE E NÃO DIAGNOSTICADA. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. DEVER DE ASSISTÊNCIA. ATENDIMENTO DOMICILIAR NÃO EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. O acórdão estadual está em harmonia com o entendimento adotado nesta corte superior, no sentido de que a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé o que, na espécie, não ocorreu. Precedentes. 2. A análise das razões recursais e a reforma do aresto hostilizado, com a desconstituição de suas premissas como pretende o recorrente, demandaria reexame de todo âmbito da relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. Agravo regimental não provido.

42021215 – APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS E DA COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO. NEGLIGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CARACTERIZADOS. VALORES ARBITRADOS. MODERAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Inobstante a inversão do ônus da prova, não se logrou comprovar, na espécie, doença do segurado à época da contratação do plano de saúde; 2. A jurisprudência se firmou no sentido de que “sem a exigência de exames prévios e não provada a má-fé do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro”; 3. Diante do que consta dos autos não há como se afirmar, categoricamente, que houve negligência do segurado; 4. Valor da indenização arbitrado com moderação

Destarte, é possível extrair das decisões judiciais que os consumidores encontram na legislação forte proteção de seus Direitos e com ajuda do profissional capacitado são grandes as chances de sair vitorioso, tanto no que tange à realização do procedimento médico quanto no recebimento de indenizações.

Já nos casos em que existe a doença preexistente, e não for situação de urgência ou emergência, o consumidor deverá respeitar o prazo de carência informado quando da realização do contrato.

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