Como já abordado em inúmeras oportunidades, e é de notório conhecimento público, ainda que os planos de saúde cobrem valores elevados, vários consumidores ficam a mercê da sorte quando precisam realizar algum tipo de tratamento e são surpreendidos pela recusa/demora na autorização do procedimento.
E, é em decorrência das inúmeras ilicitudes praticadas pelos planos que há um aumento significativo nos últimos meses nas ações judiciais propostas contra as empresas, pois, muitas vezes, o consumidor só consegue obter o tratamento adequado por intermédio da ação judicial.
Desse modo, como ocorre com pacientes obesos, cardíacos, com câncer e inúmeras outras enfermidades, pessoas com problemas de visão, diagnosticadas com ceratocone e degeneração marginal pelúcida, e que necessitam da realização da técnica denominada Crosslinking, só estão conseguindo realizar o tratamento indicado pelo médico após a propositura da ação judicial, neste sentido.
Agravo de Instrumento – obrigação de fazer – Obrigação da ré de custear o procedimento de crosslinking em razão da doença de ceratocone – Doença coberta pelo plano – Abusividade reconhecida – Não cabe à ré nem ao paciente a escolha dos procedimentos, relatório médico indicativo – Presença dos requisitos formais do art. 300 do CPC para a concessão da tutela antecipada – tutela deferida – Recurso provido. (TJSP; ……)
TUTELA DE URGÊNCIA – Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar – Negativa de cobertura – Necessidade de realização do procedimento denominado “crosslinking” nos olhos do agravado – Alegada ausência de previsão do tratamento no rol da ANS – Circunstância que não se sobrepõe ao direito à saúde do recorrido – Incidência da Súmula 102 desta Col. Corte – Probabilidade do direito alegado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo demonstrados – Decisão mantida – AGRAVO NÃO PROVIDO. (TJSPxxxxx)
PLANO DE SAÚDE. Paciente portador de Ceratocone. Indicação de tratamento médico denominado “crosslinking”. Negativa de cobertura, sob fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Inadmissibilidade. Terapêutica devidamente prescrita pelo médico que acompanha o paciente para tratamento de sua moléstia. Súmula nº. 102 deste E. Tribunal. Rol não exaustivo. Abusividade na recusa. Violação à finalidade precípua do contrato de assistência médica. Precedentes. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSPxxxx).
Portanto, quando o paciente possuidor de indicação médica para o procedimento “crosslinking” sofrer qualquer recusa do plano de saúde em custear o tratamento é fundamental que não desista e procure o advogado para que seja analisada a viabilidade da propositura de ação com pedido “liminar” para realização do tratamento. Isso porque, como mencionado, várias decisões judiciais obrigam que a operadora autorize o procedimento e, em alguns casos, garante ao paciente direito ao recebimento de indenização por danos morais, portanto, procurar a Justiça, pode ser uma boa atitude.
Por Alexandre Berthe Pinto
