Assim, primeiramente utilizando-se da definição contida no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) temos que: “ Conforme a Lei que regulamenta os planos de saúde (Lei nº 9.656/98), casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente. Por exemplo, um infarto do coração. Enquanto que os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na gravidez.”[1]. Posteriormente, segundo a própria ANS, o direito à cobertura em casos de urgência/emergência é de 24 horas após a contratação do plano[2].
Porém, ainda que estejamos diante de uma situação que não demanda maior interpretação, frequentemente consumidores que dão entrada em hospitais e precisam ficar internados ou realizar algum tratamento cirúrgico considerado de emergência/urgência pela literatura médica são vitimados pela negativa de cobertura por parte do plano de saúde.
No entanto, o Poder Judiciário com grandiosa frequência julga situações análogas e em sua grande maioria em favor do consumidor, na medida em que oferta a interpretação adequada à essência do contrato realizado.
Exemplificadamente, temos situações em que o consumidor chega ao hospital com dor no peito, e após os procedimentos de emergência ao invés de alta hospitalar o paciente permanece internado par observação e dias após chegam-se ao diagnostico de que a cirurgia cardíaca é necessária.
Quando isso ocorra, em algumas ocasiões existe a negativa do plano de cobrir o tratamento, sob a justificativa de que a situação deixou de ser emergência vez que não necessitou de uma intervenção cirúrgica/clinica de imediato, mas após alguns dias.
Pois bem, em casos análogos, o que é fundamental para garantir o direito do consumidor é o prontuário médico correto, relatando a situação averiguada desde a entrada no hospital e a indicação médica, pois até mesmo com subsidio em dados científicos, o judiciário entende que uma situação de emergência, portanto com direito à cobertura garantida, não necessita obrigatoriamente de uma intervenção imediata, existindo quadros que o estado de emergência permanece por horas ou até mesmo dias, dai porque a necessidade de manter o paciente internado e posteriormente a intervenção cirúrgica, como no exemplo apresentado.
Assim, até em razão das próprias características da definição, a recusa para situações de emergência ocorrem com maior frequência do que nas situações emergenciais.
Entretanto, normalmente, os consumidores bem informados e orientados conseguem enfrentar situações análogas, seja com a interposição de ação judicial, pleiteando a realização do procedimento em caráter de urgência (Tutela Processual) ou até mesma na obtenção dos documentos necessários para o ressarcimento futuro, ocasião em que na discussão judicial sempre existirá o pedido de indenização por danos morais, ante a recusa injustificada para realização de determinado procedimento, neste sentido:
84180338 – AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor “vida humana” sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido….
84128434 – PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484/PA, relator Ministro João Otávio de noronha, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, dje 17/2/2014). 2. Agravo regimental a que se nega provimento…..
Assim, com lastro no que disciplina a Lei, nas orientações da ANS e na orientação jurisprudencial é possível concluir que, infelizmente, vários consumidores precisam socorrer do Poder Judiciário para ter o direito ao tratamento médico esperado assegurado.
[1] http://www.ans.gov.br/aans/central-de-atendimento/index.php?option=com_centraldeatendimento&view=pergunta&resposta=14&historico=7339524#sthash.MvQ0H19M.dpuf
[2] http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/prazos-de-espera-para-usar-o-plano-de-saude-e-prazos-maximos-de-atendimento
