Dicas Importantes
Negativa de cobertura do plano de saúde
Um problema que afeta muitos brasileiros e gera dúvidas, angústia, insegurança e muito medo, pois, normalmente, quando o consumidor mais precisa da assistência médica, o plano nega o atendimento, recusa que está aumentando nos últimos tempos.
Assim, até em razão do tempo para solução administrativa e/ou judicial, é importante que os consumidores atuem de forma defensiva desde o início, situação que facilitará discutir eventual recusa.
1º Quais são as principais justificativas alegadas pelos planos de saúde para negar o procedimento?
- Ausência de cobertura no contrato;
- Procedimento considerado experimental;
- Carência não cumprida;
- Falta de documentação médica;
- Glosas e glosas indevidas.
2º Como o consumidor pode atuar preventivamente, visando até mesmo facilitar o procedimento judicial, se necessário?
- Ter sempre a cópia do contrato de prestação de serviço
- Solicitar sempre ao médico e/ou outro profissional da saúde que ao solicitar exames e/ou procedimentos apresente também um laudo médico indicando a possível doença (CID) que justifique o requerimento.
- Solicitar que no laudo exista a informação se o procedimento é de emergência, urgência ou eletivo (rotina)
- Caso exista necessidade de alguma medicação, indicar o nome do medicamento segundo a ANS e, principalmente, a posologia e, quando possível, registrar o período mínimo do uso.
- Mantenha histórico de exames clínicos guardados
- Solicite o atendimento para realização do procedimento e/ou obtenção do medicamento na rede credenciada
- Anote sempre a data em que o procedimento e/ou medicamento foi solicitado, nome do atendente e solicite o protocolo; se as informações forem automáticas e/ou enviadas por e-mail, salvar sempre o arquivo
- Caso dispense qualquer valor, guarde sempre todos os recibos, notas fiscais e comprovantes de pagamentos.
3º O que fazer quando o plano negar o procedimento e/ou fornecimento do medicamento?
- Primeiramente, é aconselhável que o consumidor saiba que os prazos estipulados pela ANS para que o plano responda ao pedido consta no site (https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/prazos-maximos-de-atendimento) e pode ser também visualizado na CARTILHA INFORMATIVA (veja aqui)
- Superado o prazo para resposta do plano de saúde e/ou se a resposta for negativa, o consumidor e/ou seus familiares, em razão da gravidade do caso, poderão procurar o advogado para ingresso imediato da ação ou realizar uma reclamação na Ouvidoria do Plano de Saúde e/ou na ANS.
- Importante, quando existir a recusa em algum procedimento e/ou liberação de medicamento é necessário que o consumidor solicite sempre a recusa formal por escrito e/ou e-mail ou anote sempre o número do protocolo. Caso a recusa ocorra quando o paciente estiver internado, da mesma sorte o plano deverá disponibilizar tais informações, sendo aconselhável verificar quando isso ocorrer com o administrativo do hospital em que o paciente está.
- Caso o plano solicite informações complementares e isso não causar prejuízo a saúde do consumidor é aconselhável prestar todas as informações.
- Procedimentos de urgência, emergência, e necessitam de medicamento e/ou procedimentos mais complexos, como normalmente são grandes as chances de recusa inicial, é aconselhável que o paciente e/ou seus familiares solicitem ao profissional laudo médico mais detalhado, escrito de forma legível, com detalhes da enfermidade (CID) e demais informações que justifiquem o que está sendo pleiteado.
4º É possível realizar o procedimento recusado pela via judicial?
A resposta é extremamente complexa, pois há necessidade de entender a evolução dos procedimentos anteriores e, principalmente, o motivo pelo qual o plano de saúde utilizou para justificar a recusa da solicitação.
Porém, especialmente nos casos de urgência, emergência e uso de medicamentos mais custosos, a busca pelo advogado quanto antes e a propositura da ação judicial pode significar o diferencial entre conseguir ou não o tratamento adequado e, portanto, garantir a saúde do consumidor.
Entretanto, é importante considerar que, até em razão da evolução frequente dos tipos de medicamentos, tratamentos e em razão do caso específico, o advogado somente terá condições de esclarecer e aconselhar após analisar o caso concreto.
O fato é que, o direito não é uma ciência exata, portanto, a análise das inúmeras variável e o suporte das decisões em casos análogos poderão ser apresentadas para que o consumidor tenha condições de traçar a melhor estratégia com o advogado.
Por fim, é importante registrar que, casos complexos, ainda que exista possibilidade de liminares, arbitramento de multa e outras situações, a efetividade do início e/ou realização dos procedimentos e/ou exames e/ou uso do medicamento é variável. E, normalmente, infelizmente, o consumidor precisa fazer uso do judiciário para garantir seus direitos.
Site útil > ANS: https://www.gov.br/ans/pt-br
________________
Por Alexandre Berthe Pinto
A reprodução do conteúdo total ou parcial é autorizada, desde que citada a fonte.
As informações são explicativas, sendo necessário a consulta com o advogado para análise do caso concreto.
