O que fazer quando plano de saúde negar cirurgia bariátrica?

Já que obesidade é uma doença, o que o consumidor deve fazer quando o plano de saúde negar a cirurgia bariátrica?

Estudos demonstraram que em várias ocasiões a obesidade não está relacionada com a preguiça, desleixo, gula, etc. do obeso, pois, em algumas situações, há alterações orgânicas e hormonais que culminam com o aumento de peso.

Outrossim, é comprovado que a obesidade reflete em problemas de saúde indiretos, como aumento do colesterol, problemas no fígado, diabetes e outras alterações “acessórias” prejudiciais ao obeso.

No entanto, em que pese toda conjuntura, frequentemente obesos têm o tratamento cirúrgico recomendado pelo médico recusado pelos planos de saúde em razão das mais diversas alegações que, em sua grande maioria, são consideradas ilegais pelo Poder Judiciário.

Portanto, é fundamental que obeso que teve a cirurgia negada não desanime, mas procure colher a maior quantidade de elementos que levaram ao requerimento da intervenção cirúrgica, procure o advogado de sua confiança e acredite no Poder Judiciário, pois, com muita frequência, cirurgias são realizadas após determinação judicial.

Assim, possivelmente, o paciente que tiver negado o procedimento cirúrgico, mas tiver ciência das situações abaixo e precisar contratar advogado terá uma economia temporal muito grande para o pleito judicial.

Os preparativos.

Como a cirurgia bariátrica não é estética e há sempre o risco decorrente do ato cirúrgico e suas complicações, a intervenção deve ser utilizada como sendo a última alternativa, portanto é importante que o obeso tenha consigo o histórico de outros profissionais, demonstrando que ao longo dos anos foram tentadas outras formas para lidar com a obesidade, com visitas em endocrinologistas, nutricionistas e outros médicos.

Assim, o consumidor que conseguir providenciar a maior quantidade de documentos sobre seu histórico clínico conseguirá economizar tempo e ajudar o advogado na confecção da ação judicial.

O IMC é o fator decisivo para o plano aprovar ou recusar a cirurgia?

Não. Mesmo que o IMC seja um índice muito aceito para a coletividade e sirva de análise rápida sobre o grau de obesidade de um paciente, a autorização ou não da cirurgia não está atrelada unicamente a esse cálculo numérico do IMC.

O grande diferencial para requerer junto ao plano de saúde a autorização para cirurgia é o laudo clínico elaborado pelo médico, que deverá ser bem detalhado e listando a situação clínica atual do consumidor e, caso existente, as doenças derivadas da obesidade que o paciente já está sofrendo ou na iminência de.

O plano de saúde pode exigir perícia ou exames complementares?

Excetuando casos de emergência, a perícia pode ser realizada, porém, a realização e o parecer final deverão ocorrer em um prazo razoável, sendo aceito o prazo de até trinta dias com bons olhos, mas desde que o paciente não esteja em situação critica de saúde.

Porém, ainda que laudo do perito for contrário isso NÃO exclui o direito do paciente requerer a autorização para cirurgia bariátrica, pois o judiciário entende que a indicação para a cirurgia deve partir do médico que assiste o paciente.

Assim, se isso vier a ocorrer, é sempre aconselhável que o paciente já tenha um advogado de confiança, que terá condições de avaliar o caso específico e indicar o melhor caminho jurídico.

Preciso passar por psicólogos, nutricionistas e outros médicos?

Como o procedimento cirúrgico não é estético, dificilmente, um bom profissional realizará uma cirurgia bariátrica sem que o paciente tenha realizado vários exames e consultas com profissionais de outras especialidades de saúde. Isso porque, por mais que esteticamente a cirurgia bariátrica traga benefícios, o risco da intervenção cirúrgica existe e em alguns casos o estado psicológico do paciente precisa ser muito bem avaliado.

Assim, mesmo que em algumas ocasiões, consultas e exames sejam dispensados é prudente que o interessado realize todas consultas e exames.

Ademais, ao realizar consultas multidisciplinares, em caso da necessidade da ação judicial, as chances de êxito serão ainda maiores.

Quem escolhe o tipo de procedimento, o médico ou o plano de saúde?

O médico. Cabe unicamente ao médico em comum acordo com o paciente e lastreado no estado de saúde definir o tipo de cirurgia que será realizada. Vale lembrar que desde janeiro de 2012 os planos contratados após 1999 devem cobrir o procedimento realizado por vídeo (videolaparoscopia).

O que fazer quando o plano se recusa a arcar com a cirurgia?

Primeiramente, é necessário que o paciente tenha o laudo do médico indicando esse tipo de tratamento, com isso em mãos o consumidor deve ligar para Agência Nacional de Saúde (ANS), informar todos os dados que serão solicitados e aguardar a resposta.

No entanto, caso a resposta não seja apresentada dentro do prazo estipulado ou exista algum risco ao paciente é aconselhável que procure o advogado de confiança para, quando possível, interpor a ação judicial cabível.

O plano de saúde pode negar a cirurgia sob alegação de falha nas informações quando da contratação do seguro?

Salvo situações em que o cliente almejou ilicitamente prestar informações falsas para obtenção de vantagem indevida, nos demais casos o plano de saúde não pode alegar desconhecimento da situação clinica do consumidor que teve a contratação do plano de saúde aprovada, até porque, quando da analise da ficha cadastral, poderia diligenciar na obtenção de informações que julgasse importante, de tal sorte que sua omissão não pode servir sob justificativa para negar o procedimento cirúrgico, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – CONTRATOS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NORMAS DO CFM E DA ANS – ATENDIMENTO AOS REQUISITOS – PARECER MÉDICO – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE – AUTORIZAÇÃO – VERBA HONORÁRIA – MINORAÇÃO – DESCABIMENTO. 1. A ausência de pleito dirigido à seguradora não afasta a possibilidade de apreciação judicial do pedido de realização de procedimento cirúrgico, tendo em vista que a prestação da jurisdição não se condiciona a anterior adoção de procedimento administrativo (CF, 5º, XXXV). 2. A Resolução 1.766/05, do Conselho Federal de Medicina, e a Resolução Normativa 167, da Agência Nacional de Saúde, adicionadas a relatório médico específico e detalhado, autorizam o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida quando o índice de massa corpórea – IMC do segurado for igual ou superior a 40 kg/m². 3. É de responsabilidade da seguradora a conferência das informações prestadas pelos segurados, não podendo alegar incorreções para se eximir de custear o tratamento solicitado. 4. O trabalho do advogado, o zelo e o tempo exigido para atuar na causa autorizam a fixação dos honorários advocatícios em R$ 1.000,00. 5. Negou-se provimento ao apelo da ré. (Processo nº 2011.01.1.230390-0 (657859), 2ª Turma Cível do TJDFT, Rel. Sérgio Rocha. unânime, DJe 05.03.2013)

A carência para cirurgia bariátrica é permitida?

Talvez seja a situação mais controversa, porém, é superada com a avaliação especifica do caso concreto, pois, em existindo requerimento médico relatando que o procedimento cirúrgico é emergencial o plano deve realizar a cobertura, nas demais situações apenas a análise do caso é que permitirá uma melhor análise.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS – OBESIDADE MÓRBIDA – COMPLICAÇÕES ARTICULARES (NECROSE AVASCULAR) – ALTO RISCO DE PIORA DAS COMORBIDADES – EXCEPCIONALIDADE QUE IMPÕE O DEVER DE COBERTURA – RECUSA INJUSTA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. A chamada cirurgia bariátrica em paciente com obesidade mórbida e complicações acarretadas pela doença, como lesões articulares severas, revela-se essencial à sobrevida do segurado, justificando a urgência do tratamento. Inegável o dano moral sofrido por aquele que, em momento de necessidade, vê negada a cobertura médica contratada. (Apelação nº 67834/2011, 1ª Câmara Cível do TJMT, Rel. João Ferreira Filho. j. 14.03.2012, unânime, DJe 23.03.2012).

O plano de saúde deve realizar a cobertura da cirurgia plástica após a cirurgia bariátrica?

Sim, a cirurgia plástica normalmente realizada em pacientes após a cirurgia bariátrica não é considerada estética e sim reparadora, portanto deve ser coberta pelo plano de saúde.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANOS MORAIS – VALOR – ARBITRAMENTO. Na fixação do dano moral, o julgador deve levar em conta o grau de constrangimento e as consequências advindas para a vítima, o caráter preventivo para coibir novas ocorrências, a vedação do lucro fácil e o cuidado para não estabelecer a reparação em um valor irrisório ou aquém do merecido. V.V.: CIVIL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – APELAÇÃO – DENEGAÇÃO DE CUSTEAMENTO DE CIRURGIA REPARADORA – DEMORA ANGUSTIANTE – DANO MORAL COMPROVADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA – REDUÇÃO DO QUANTUM ESTABELECIDO EM SEDE DE 1º GRAU – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve o plano de saúde arcar com cirurgia plástica destinada a retirar o excesso de pele localizado na região abdominal de paciente, já que o procedimento não tem cunho apenas estético, mas, principalmente, reparador, objetivando dar prosseguimento ao tratamento da obesidade mórbida, reparando os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica realizada e, em consequência, restabelecer por completo a saúde do paciente. A indenização pelos danos morais sofridos pela ofendida deve ser estabelecida em valor suficiente e adequado para a compensação dos prejuízos por ela experimentados e para desestimular a prática reiterada da conduta lesiva pelo ofensor, não se podendo prestar, entretanto, para o enriquecimento desproporcional daquela. (Apelação Cível nº 2758146-41.2009.8.13.0701, 18ª Câmara Cível do TJMG, Rel. Corrêa Camargo. j. 24.04.2012, Publ. 27.04.2012).

Dessa forma, as sucintas informações servem apenas como um norte para o obeso que estiver encontrando dificuldades na realização da cirurgia bariátrica.

Entretanto, é importante frisar que a procedência ou não do requerimento judicial é personalíssimo e lastreado no caso em concreto, sendo aconselhável que o paciente que tenha interesse em buscar auxilio profissional tenha consigo no mínimo os documentos abaixo para facilitar a atuação do advogado de sua confiança.

• Histórico médico
• Laudo médico, fazendo constar que a intervenção cirúrgica é o único tratamento indicado, a técnica que será utilizada e, nos casos de emergência existir a descrição médica.
• Histórico de exames e avaliações realizadas;
• Cópia do contrato com o plano de saúde;
• Comprovante de solicitação e recusa na autorização do procedimento.

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