O que fazer quando o plano recusa em fornecer medicamento ou tratamento de alto custo?

Quais os medicamentos de alto custo mais frequentemente negados

Infelizmente, frequentemente, vários consumidores quando mais precisam sofrem com a recusa dos planos de saúde na liberação de medicamentos, especialmente os considerados de “alto custo”. E, muitas vezes, somente por intermédio de uma ação judicial é que o consumidor conseguirá fazer uso do medicamento indicado pelo seu médico.

Outrossim, é fato que a lista de medicamentos que compõem o Rol da ANS não é atualizada na velocidade do avanço farmacológico e ou não contempla vários medicamentos por pendência de homologação interna, ainda que em outros países existam tais homologações.

Registra-se que, grande parte dos “medicamentos de alto custo” são para o tratamento de doenças graves e, portanto, postergar seu uso pode significar na morte ou na impossibilidade de ter uma vida digna, pois, seu uso na grande maioria das vezes é indicado para tratamento de moléstias como: Câncer, Asma, Hepatite C, Síndrome de Hunter, Insuficiência Renal, Neurológicos e outras.

Como consequência, até pelo fato do quão elevado é o tratamento, que pode superar facilmente 100 mil reais em algumas situações, vivenciamos o aumento de questionamentos judiciais em que consumidores pleiteiam ordens judiciais que obriguem os planos de saúde fornecer os medicamentos indicados pelos seus médicos.

Assim, ainda que existam decisões judiciais obrigando que os planos de saúde ofereçam o medicamento ou tratamento, a discussão é complexa, sendo, portanto, extremamente aconselhável ao paciente, ou seus familiares, que tenham um detalhado prontuário e as prescrições médicas legíveis, registrando que para o caso específico do paciente o uso específico do medicamento e ou tratamento é o aconselhável. Isso porque, nas ações judiciais, muitas das quais contendo pedidos liminares, é fundamental que o paciente esteja em posse da maior quantidade possível de documentos para fundamentar o pedido, pois, em casos graves, o atraso de um dia no uso correto do medicamento pode refletir em prejuízos irreversíveis.

Desse modo, sempre existirá a necessidade de uma atuação conjunta entre o médico e o advogado do paciente, pois, é sempre o médico o responsável para fornecer documentos e informações que servirão como norteadores do pedido judicial.

As principais dúvidas sobre o fornecimento de medicamentos de alto custo.

O que é um medicamento de alto custo?

Os medicamentos de alto custo são aqueles que, como o próprio nome diz, possuem valores elevadíssimos, seja em dosagem única e ou reflexo do período estimado de seu uso.

Indicação médica x Negativa do Plano

Os planos de saúde na grande maioria das vezes negam os medicamentos aos seus usuários com a justificativa de que: o pleiteado não está aprovado paro o tratamento da patologia do paciente e ou que tal medicamento não estaria previsto no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) ou que não possui cobertura contratual, regulamentar e legal. Há recusas também sob a justificativa de que o uso do medicamento têm caráter ‘off-label’, isto é, experimental.

No entanto, tais justificativas de forma isolada colide com várias decisões judiciais. Isso porque, em várias ações, prevalece o entendimento de que cabe ao médico, responsável pelo tratamento do paciente, indicar o melhor tratamento a ser seguido, e não ao plano de saúde.

Neste sentido, é importante ressaltar que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), há alguns anos possui o entendimento registrado, vejamos:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Cabe ressaltar ainda que o TJSP, também se manifestou por meio de súmula, para dizer que havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados ao tratamento de quimioterapia.

Súmula 95 TJSP: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

 

Quais os medicamentos mais negados pelo plano de saúde e a qual tratamento pertencem?

Em pesquisa realizada no site do Tribunal de Justiça de São Paulo, por amostragem (sem cunho técnico incontroverso) é possível verificar discussões envolvendo o uso dos seguintes medicamentos para o tratamento de algumas moléstias, vejamos:

• Temozolomida – Conhecido como Temodal: Tratamento de Câncer;
• Bevacizumabe – Conhecido como Avastin: Tratamento de Câncer;
• Abemaciclibe – Conhecido como Vernezio: Tratamento de Câncer;
• Omalizumabe – Conhecido como Xolair: Tratamento de Asma alérgica;
• Capecitabina – Conhecido como Xeloda: Tratamento de Câncer;
• Glecaprevir/Pibrentasvir – Conhecido como Maviret: Tratamento da Hepatite C;
• Sofusbuvir – Conhecido como Sovaldi: Tratamento da Hepatite C; 
• Alfaepoetina – Conhecido como Eprex: Tratamento de Insuficiência Renal Crônica; 
• Idursulfase – Conhecido como Elaprase: Tratamento da Síndrome de Hunter;
• Everolimo – Conhecido como Afinitor: Tratamento de Câncer e entre outras doenças;

Caso o plano negue o tratamento é possível pedir a liminar?

A resposta é sim. Porém, é preciso lembrar que, qualquer liminar poderá ser revertida e ou até mesmo não cumprida pelo plano de saúde, ainda que venha ser compelido ao pagamento de multas.

Portanto, é prudente ao paciente e ou familiares que sempre questionem com o profissional habilitado suas principais dúvidas.

Qual o prazo para análise da liminar, a decisão é definitiva?

Normalmente, até em razão da própria urgência, a análise do pedido liminar ocorre em até 48 horas. Contudo, por ser sempre uma decisão liminar (antecipatória)o paciente e ou o plano poderão não concordar com seus termos e recorrer, de tal sorte que, o efetivo cumprimento da ordem judicial, quando deferida, é variável e estará atrelada ao processo específico.

Qual a multa aplicada ao plano de saúde em caso de descumprimento da liminar?

Não há uma regra específica com relação ao valor das multas a serem aplicadas. Porém, normalmente, os valores são arbitrados de forma equivalente ao próprio tratamento / medicamento desejado. Valor que poderá ser aumentado, diminuído ou até mesmo cancelado, dependendo do andamento de cada processo.

Quanto tempo demora o processo para obrigar o plano de saúde a autorizar a cobertura do medicamento?

Ainda que a análise do pedido liminar seja rápida, após o deferimento ou indeferimento, existirá no processo a discussão sobre o mérito, ou seja, se o plano deve ou não pagar pelo medicamento/tratamento, por conseguinte, a decisão poderá demorar alguns anos, até porque em vários processos perícias poderão ser realizadas.

É possível pedir dano moral nesses casos?

Sim. Porém, caberá sempre ao juiz e ao tribunal analisar o caso concreto e verificar, pois, ainda que existam decisões alegando que a simples recusa é fato que abala o psicológico do paciente (e é fato), portanto, refletindo no direito de ser indenizado; existem decisões que divergem, pois, entendem que há uma discussão contratual que é típica dos conflitos do nosso cotidiano. 

“Apelação. Plano de Saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Inconformismo das partes. Recurso da ré. Descabimento. Paciente portadora de câncer de mama. Prescrição médica acerca da necessidade do medicamento “Avastin”. Negativa fundada na alegação de que o tratamento com o medicamento é experimental (“off label”). A recusa ao fornecimento de medicamentos para o tratamento da autora, acometida de câncer, é abusiva. Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Precedentes desta E. Corte. Dano moral configurado. Situação que ultrapassou o limite do mero aborrecimento, causando angústia e incerteza sobre a possibilidade de continuidade do tratamento. Recurso da autora. Valor indenizatório majorado para R$20.000,00 (pedido expresso na petição inicial). Sentença reformada nesse ponto. Recurso da ré improvido e da autora provido. (TJ-SP – AC: 10020914220208260100, Relator: Pedro Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 04/11/2020, 8ª Câmara de Direito Privado, Data da Publicação: 04/11/2020)”.

 

Como a jurisprudência está julgando os processos para o plano de saúde custear medicamento negado pelo convênio?

Ainda que grande parte das decisões sejam favoráveis aos consumidores, para a análise, o profissional de confiança do paciente terá que avaliar qual o medicamento / tratamento indicado, o motivo da negativa, as condições contratuais e inúmeros outros fatores, afinal, qualquer processo judicial sempre tem suas peculiaridades.

O que ocorre se perder a ação?

Como qualquer processo judicial, salvo quando há pedido de justiça gratuita, a parte que perde o processo sofre o ônus no pagamento de honorários ao advogado da parte contrária e ao ressarcimento de custas e despesas processuais. Além disso, se ao longo do processo for decidido que o plano não estaria obrigado a fornecer o medicamento / tratamento o consumidor poderá ter que reembolsar o plano. E, quando isso ocorre o valor deverá refletir no custo efetivamente pago pelo plano, que muitas vezes é inferior ao valor do tratamento / medicamento pago pelo particular.

Preciso pedir o medicamento, o que faço?

Em razão da inúmeras variáveis, o paciente e ou familiar, que enfrentar problema na obtenção para autorização do uso de qualquer medicamento e ou tratamento, deverá sempre seguir alguns procedimentos administrativos, muitas vezes registrando reclamações na Ouvidoria e ANS, além disso, deverá ter todo histórico clínico, prontuário médico, laudos e posologia do solicitado pelo médico, em documentos legíveis, além de procurar o profissional de sua confiança.

Registra-se que, vários médicos, até pela habitualidade, quando indicam algum tratamento ou uso de medicamentos diferenciados já informam aos pacientes e ou seus familiares de que o indicado é discutível, portanto, a busca pelo advogado de confiança também é aconselhável.

Por Alexandre Berthe Pinto e Maria Isabel da Silva Andrade