O aumento do plano de saúde em 2021.

Efeitos acumulados do reajuste por sinistralidade. Como rever o valor da mensalidade?

No início de 2021, vários beneficiários de Plano de Saúde receberam a mensalidade com o reajuste de 2021 e cobrando os atrasados, conforme ajuste divulgado pela ANS (veja aqui).

Contudo, considerando o cenário pandêmico que ainda vivemos, inflação, perda da renda, crise econômica e inúmeras outras variáveis, é inegável que vários usuários de planos de saúde, principalmente os coletivos, não terão condições de adimplir com as mensalidades e, consequentemente, terão os contratos cancelados.

Espera-se, também, que o mercado venha criar alternativas para abocanhar um número gigantesco de brasileiros que terão que migrar de plano, situação que pode ser positiva, mas, que poderá causar um descontrole contábil em várias operadoras, por conseguinte, o momento atual exige muita cautela e atenção.

Veja Matéria com participação do advogado Alexandre Berthe Pinto na TV CNN

Veja quando é recomendável entrar na Justiça contra o plano de saúde – Matéria com participação do advogado Alexandre Berthe Pinto

 

Em outra seara, o valor elevado dos planos de saúde coletivos, é consequência e reflexo dos reajustes impostos nos anos anteriores, especialmente em razão da denominada sinistralidade, que no período acumulado de alguns anos supera em cerca de 60% ou mais, o índice autorizado pela ANS para reajustar os planos individuais.

Desse modo, ainda que os planos coletivos não estejam vinculados com o índice de reajuste divulgado pela ANS, decisões judiciais estão acatando pedidos de consumidores que contestam o índice aplicado sem o devido lastro atuarial e transparência no reajuste imposto. Isso porque, o STJ ao julgar o tema 952, fez a ressalva de tal exigência, como forma de regular e evitar aumentos abusivos e injustificados, vejamos:

O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Entenda mais:

Assim, várias são decisões que, em razão da ausência de transparência e da negativa na apresentação dos cálculos atuariais, determinam que as operadoras recalculam os reajustes impostos no passado, fazendo uso do índice divulgado pela ANS, além de condenar a operadora à devolver a diferença dos últimos 36 meses, vejamos:

 

AÇÃO REVISIONAL – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO COLETIVO – REAJUSTES ANUAIS E SINISTRALIDADE – Embora as cláusulas que prevejam os reajustes por sinistralidade não possam ser declaradas nulas, uma vez que se prestam a manter o equilíbrio contratual e evitar o distrato pela quebra do sinalagma, os reajustes aplicados e questionados em juízo não tiveram sua pertinência e necessidade comprovada, tendo sido utilizados como meio para promover o reajustamento imoderado do valor da mensalidade – Embora a ré tenha defendido a necessidade de revisão contratual por incremento de sinistralidade e dos custos médicos e hospitalares no período questionado pelos autores, é certo que não trouxe aos autos documentação apta a comprovar o alegado – Ausente índice que melhor se adeque à situação, deverá haver o recálculo do valor de mensalidade devido de 2010 a 2016, excepcionalmente, utilizando-se dos percentuais máximos autorizados pela ANS – Precedentes desta E. 9ª Câmara de Direito Privado – Prescrição trienal que é, contudo, aplicável à espécie, consoante entendimento fixado pelo E. STJ

Plano de saúde. Reajustes de sinistralidade. Sentença de procedência. Insurgência das requeridas. Validade da cláusula que prevê o reajuste por sinistralidade. Pretensão de afastamento dos reajustes por sinistralidade incidentes nos prêmios da parte autora desde o ano de 2016. Ausência de comprovação, pelas rés, de que os índices efetivamente aplicados ao contrato no período estão em consonância com a elevação dos custos médico-hospitalares e/ou sinistralidade. Substituição pelos índices autorizados pela ANS para os contratos individuais e familiares nos respectivos períodos. Restituição dos valores pagos a maior, que corretamente observou a prescrição trienal. Artigo 206, § 3º, inciso IV do CC. Sentença mantida. 

Portanto, a situação presente, é uma consequência do que está ocorrendo há anos, e, caberá ao consumidor mudar de plano e ou consultar o profissional capacitado, sanar todas as dúvidas e questionar judicialmente meios de rever os reajustes e com isso ter condições de manter o contrato ativo.

Algumas decisões judiciais, por exemplo, já findada resultou na diminuição do valor de um plano de saúde que diminuiu de R$ 8.614,50 para R$ 5.382,53, uma redução efetiva de R$ 3.231,91 ou 37,51%, além do direito ao ressarcimento do valor pago a maior desde 36 meses anteriores à propositura da ação. Tendo em vista que na ação judicial, em decorrência da ausência de transparência e apresentação de cálculos incontroversos, o judiciário determinou que nos anos de 2016 / 2017 / 2018 e 2019 os cálculos deveriam ser refeitos com base nos índices da ANS, entenda mais:

 

Desse modo, é aconselhável que o consumidor com dificuldades para honrar com o pagamento do plano coletivo, procure o profissional de confiança, pois, em algumas situações, há justificativas relevantes que poderão ser acatadas por intermédio da ação judicial e refletir em uma redução significativa no valor da mensalidade do plano.