Plano de saúde recusa na cobertura de exames de Vitamina B1 B2 B6 D e outras

Plano de saúde recusa na cobertura de exames de Vitamina B1 B2 B6 D e outras

Plano de saúde recusa na cobertura de exames de Vitamina B1 B2 B6 D e outras

Os consumidores de plano de saúde sofrem não apenas com a negativa de cobertura de casos complexos, as vezes um simples exame de sangue também é negado pelos planos de saúde.

Portanto, ainda que em vários casos os valores das mensalidades pagas pelos consumidores sejam elevadíssimos, isso não é sinônimo de tranquilidade no recebimento do tratamento correto sem qualquer custo.

E, na grande maioria das vezes, para tentar legitimar a não cobertura do tratamento/exame as operadoras alegam que o procedimento não faz parte do Rol da ANS, contudo, é um entendimento mais do que ultrapassado sob a ótica judicial, pois,  o Poder Judiciário possui entendimento jurisprudencial pacifico no sentido de assegurar ao consumidor o direito em ter custeado pela operadora de saúde a realização dos tratamentos/exames solicitados pelo médico responsável especialmente quando inexistir no contrato qualquer exclusão quanto a tal procedimento especifico em negrito, e, dependendo do procedimento, a cláusula é totalmente discutível.

Não obstante, com o avanço da medicina, e dos exames laboratoriais de diagnósticos, existe considerável aumento dos pedidos de exames clínicos para que o profissional da área médica tenha condições de identificar a enfermidade que o paciente possui e com isso definir o tratamento mais adequado.

Outrossim, com relação os exames de vitaminas, até pela sua própria importância fisiológica, cada vez mais a medicina vincula alguma enfermidade ao descontrole de suas dosagens sanguíneas, por conseguinte, há aumento no números de pedidos desse tipo de exame.

Porém, ainda que possa parecer um procedimento simples, e fisicamente é, inegável que existam investimentos elevados para que o resultado auferido seja cada vez mais aprimorado e rápido, contudo, é uma evolução natural das técnicas utilizadas.

Como consequência, não são raros casos em que os consumidores são surpreendidos pela negativa do plano de saúde em arcar com exames de vitamina D (250H), B1, B2, B6, Selênio e outros. E, os mais desatentos, muitas vezes por ausência de conhecimento, preferem realizar o pagamento, não registram reclamação na ANS e tampouco questionam a cobrança/negativa na cobertura no âmbito judicial, por terem a falsa impressão de que os custos desses procedimentos não serão elevados.

Assim, em razão dessa interpretação errônea, consumidores que já pagam valores elevados de mensalidades, estão arcando com o custeio de procedimentos imaginando ser o método mais econômico. Mas, o que esses consumidores, infelizmente, não levam em consideração é que, caso o mesmo venha a enfrentar algum problema de saúde mais crônico com constante monitoramento da dosagem dessas vitaminas, o valor que acreditava ser insignificante passa a se tornar extremamente vultuoso, podendo superar facilmente o valor da mensalidade.

Dessa forma, novamente nos deparamos com situações envolvendo plano de saúde. E, de um lado temos os consumidores que pagam valores elevados a título de plano de saúde achando que estão protegidos, e do outro operadoras que definem as regras próprias, decidindo o que querem ou não cobrir, muitas vezes colidindo com o que diz as regras da própria ANS e entendimento jurisprudencial majoritário, possivelmente por ser economicamente mais rentável agir as margens de legalidade.

Portanto, quando o assunto é saúde, sempre que existir negativa de cobertura, seja para procedimentos mais complexos ou não, é aconselhável que o consumidor consulte o profissional de confiança, pois, dependendo do caso específico, grandes são as chances de estarmos diante de uma ilegalidade, e, buscar o Poder Judiciário, além de permitir o tratamento correto, pode culminar com o recebimento de indenizações por danos morais e o ressarcimento dos valores pagos indevidamente, quando for o caso, neste sentido:

PLANO DE SAÚDE –  EXAME DE DOSAGEM DE VITAMINA B1 – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO À CURA DO PACIENTE –  RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE –  NECESSIDADE DE AJUIZAMENTO DE AÇÃO –  NEGATIVA DE CONCESSÃO DE LIMINAR –  CONCESSÃO NESTE COLÉGIO RECURSAL –  LIMINAR CONFIRMADA – RECURSO PROVIDO. (Relator(a): Valeria Longobardi; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: Sexta Turma Cível; Data do julgamento: 07/03/2017; Data de registro: 07/03/2017)

CONSUMIDOR – Plano de saúde – Falta de cobertura para exames de diagnóstico (Vitaminas B1, B6 e D) – Alegação de contrato não adaptado às regras da Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) – Contrato, porém, que fazia expressa menção à cobertura de exames para análises clínicas – Recusa injustificada – Recusa igualmente injustificada para a cobertura de material ligado a cirurgia de hérnia, empregado durante a recuperação do paciente, ainda em internação – Inexistência, contudo, do dever de reembolso de honorários de médico não conveniado, escolhido livremente pelo usuário do plano de saúde – Recurso provido em parte. (Relator(a): Jorge Quadros; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 1ª Turma Cível; Data do julgamento: 15/12/2015; Data de registro: 18/12/2015)

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Foi sócio do Berthe e Montemurro Advogados, atua nas áreas de Direito Bancário, Consumidor, Condominial, Saúde, Imobiliário, Responsabilidade Civil e Indenizatória, Família e Sucessões e Contencioso Civil. Inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil Secção de São Paulo, membro da Associação dos Advogados de São Paulo, cursou Pós Graduação em Direito das Famílias e das Sucessões (EPD), Pós Graduando em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e membro da Comissão de Direito Condominial da OAB-SP. Fone 11 5093-2572 - Skype alexandre.berthe - WhatsApp 55 11 94335-8334 - E-mail alexandre@alexandreberthe.com.br - www.alexandreberthe.com.br

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