Em decorrência do serviço público de saúde precário, muitos brasileiros optam por possuir plano de saúde privado na esperança em obter um melhor tratamento médico.
E, por mais que exista o pagamento mensal de valores, o interesse maior do consumidor é nunca precisar utilizar de tais serviços, porém, em sendo necessário, sempre espera que os serviços médicos sejam realizados com dignidade, respeito e corresponda aos anseios típicos do serviço contratado.
No entanto, em decorrência da própria peculiaridade da prestação de serviço, somente quando há algum evento danoso relacionado à saúde é que o consumidor saberá se a prestação do serviço contratado será como esperado ou não.
E é no momento de necessidade que muitos pacientes são surpreendidos pela negativa na cobertura de tratamentos, e muitas vezes a justificativa da empresa para negar o requerido é de que o procedimento adotado não está incluso no rol dos procedimentos listados pela ANS.
Porém, ao longo dos anos e em decorrência de constantes alterações legislativas, pacificações jurisprudenciais e adequações contratuais, os consumidores, em inúmeros casos, encontram no Poder Judiciário o amparo necessário para realização do tratamento médico indicado.
Isso porque, após inúmeros julgados, o Poder Judiciário têm considerado que os procedimentos listados pela ANS são os mínimos que devem ser disponibilizados aos consumidores, portanto não é um rol de procedimento restritivo. Ou seja, o tratamento médico que não constar no rol não significa obrigatoriamente que a prestadora de serviço não será obrigada a realizar, tudo dependerá do contrato.
Não bastasse isso, lastreado especialmente no Código de Defesa do Consumidor, os contratos estão sendo interpretados em benefício do consumidor e, não raramente, cláusulas consideradas abusivas são anuladas, tudo no afã de preservar o anseio da natureza do contrato. Ou seja, a prestação de um serviço de atendimento médico hospitalar digno.
Um dos casos rotineiramente litigado no Poder Judiciário, diz respeito ao tratamento radioterápico denominado RADIOTERAPIA IMRT, que, simplesmente falando, é uma evolução dos tratamentos e equipamentos de radioterapia convencionais, com a característica de ser mais eficaz e causar menos efeitos colaterais.
Logicamente que a escolha dessa técnica cabe ao médico assistente, profissional capacitado para indicar qual o tipo de radioterapia é adequada àquele paciente.
Porém, infelizmente, grande parte dos consumidores ao requerer junto ao plano de saúde a expedição de guias ou outros atos necessários para realização de RADIOTERAPIA IMRT encontram obstáculos que, muitas vezes, culminam com a negativa da empresa para liberação do tratamento.
Em situações assim, quando possível, é fundamental que o paciente e seus familiares busquem orientação profissional de imediato, no afã de verificar a existência ou não de lastro legal contratual na conduta que culminou com negativa de autorização do tratamento.
E com base no contrato existente, prontuário médico e a justificativa negando a realização da Radioterapia IMRT, o consumidor que ingressar com ação judicial possui grandes chances de obter do Poder Judiciário o mecanismo legal para realizar o tratamento de imediato, sendo que a discussão sobre o dever ou não da empresa em arcar com o tratamento será discutida no curso natural do processo.
E mais, àquelas pessoas que após a obtenção da negativa realizar o tratamento por conta própria, da mesma sorte, poderão ter o direito ao ressarcimento dos valores dispensados, tudo dependerá do caso especifico, razão pela qual a consulta profissional se faz necessária.
O importante é que o consumidor tenha em mente que a negativa unilateral para realização de tratamento clinico/cirúrgico ofertada pelo plano de saúde em muitos casos é revertida pelo Poder Judiciário.
No caso especifico da técnica da Radioterapia IMRT, ações já foram julgadas, de tal sorte que há entendimento soberano no assunto.
Salienta-se, também, que além do lastro no Código de Defesa do Consumidor o direito ao tratamento indicado pelo médico assistente encontra amparo na Lei 9.656/98.
E mais, os pacientes que buscam o Judiciário para garantir o tratamento médico, já estão sendo beneficiados por decisões que garantem, também, o direito a indenização por danos morais.
Isso porque, opostamente a outras situações, em que o descumprimento de contrato é considerado mero dissabor do cotidiano, quando há negativa para o tratamento médico, o abalo psicológico oriundo desse ato é notório, e tem sido garantido o direito a indenização por danos morais, neste sentido:
11700044 – CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO PROVIDO. I. A recusa da cobertura de procedimento médico-cirúrgico por parte de prestadora de plano de saúde enseja dano moral quando aquela se mostra ilegítima e abusiva, e do fato resulta abalo que extrapola o plano do mero dissabor. II. Caso em que a situação do autor era grave e o risco de sequelas evidente, ante a amputação, por necrose, já ocorrida em outro membro, que necessitava urgente de tratamento preventivo para restabelecer a adequada circulação. II. Recuso especial conhecido e provido. (Superior Tribunal de Justiça STJ; REsp 1.167.525; Proc. 2009/0223926-7; RS; Quarta Turma; Rel. Min. Aldir Guimarães Passarinho Junior; Julg. 22/03/2011; DJE 28/03/2011)
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. Necessidade de realizar angioplastia com colocação de três stents. Autorização pela ré para realização da cirurgia e negativa para colocação de três stents requeridos pelo médico. Stents necessários para sucesso do tratamento e da cirurgia. Alegação de não cobertura de prótese. Descabimento. Súmula nº 112, do TJRJ. Aquisição das próteses pelo autor. Danos materiais comprovados conforme nota fiscal constante nos autos e danos morais caracterizados e fixados moderadmente em r$12.000,00. Precedentes jurisprudenciais do STJ e TJRJ. Sentença que se mantém. Recurso improvido. (TJ-RJ; APL 2009.001.05910; Décima Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Roberto de Almeida Ribeiro; DORJ 08/07/2009; Pág. 179)
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA PROIBITIVA DO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL. INFORMAÇÃO DEFICIENTE. DANO MORAL. AFLIÇÃO. SUBMISSÃO AO TRATAMENTO PELO SUS. RECURSO DESPROVIDO. 1. Nos contratos de adesão, como os de plano de saúde, as cláusulas que importem em exclusão ou restrição de direitos inseridos nas expectativas razoáveis do consumidor, para serem válidas, devem ser claras, precisas e redigidas com destaque, de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão. Inteligência do art. 54, § 4º, do CDC. 2. Embora tenham ciência de que os planos de saúde, de uma forma geral, não cobrem procedimentos com fins estéticos, refoge ao homem comum a percepção de que medidas destinadas à preservação de sua saúde – Causa e objeto do contrato – Não estariam por ele acobertadas. 3. Inexistindo, nos autos, prova satisfatória de que o plano de saúde agravante tenha cumprido seu mister de informar à agravada das restrições contratadas, deve ele suportar as conseqüências de sua omissão, custeando os tratamentos necessários à preservação da saúde do contratante. Precedentes do STJ. 4. O estado de aflição psicológica imposto à agravada, que já se encontrava com saúde debilitada, como corolário da negativa da agravante em lhe prestar o pronto atendimento a que fazia jus, fazendo-a custear a intervenção cirúrgica e, posteriormente, submeter-se ao tratamento de quimioterapia e radioterapia fornecido pelo SUS, não obstante associada da agravante há mais de sete anos, gera um sentimento de impotência e descaso que legitima a reparação por danos morais. 5. Recurso conhecido, porém desprovido. (TJ-ES; AGInt-AC 14050020917; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Abgar Torres Paraiso; Julg. 04/03/2008; DJES 19/05/2008; Pág. 45)
Assim, com base em decisões proferidas pelo Poder Judiciário, o fato é que, sempre que o paciente receber a negativa do plano de saúde para realização do tratamento da Radioterapia IMRT ou outro é importante que busque orientação profissional, pois, não raramente, o Poder Judiciário profere decisões garantindo que o consumidor consiga realizar o procedimento clínico com a dignidade esperada.
Dessa forma, para todas àquelas pessoas que estão enfrentando dificuldade na obtenção do tratamento médico, é aconselhável que tenham sempre em mãos, no mínimo, os seguintes documentos e informações: a) cópia do contrato de prestação de serviço; b) laudo médico indicando a enfermidade e o procedimento clínico/cirúrgico necessário com detalhes; c) números de protocolos, cópias e demais documentos informando a data de requerimento do procedimento junto a operadora de saúde; d) comprovante da negativa do plano de saúde; e) quando realizado, todos os comprovantes de gastos efetuados .
Com essas informações, o interessado deverá buscar ajuda com o profissional de sua confiança, pessoa habilitada para prestar maiores informações do caso específico.
Alexandre Berthe Pinto
Sócio do Berthe e Montemurro Advogados Associados
Abrir PDF da Publicação
