Plano de saúde deve pagar cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica?
Sim. E quanto a isso não existe mais nenhuma dúvida nas decisões judiciais, até porque o motivo é simples, a cirurgia plástica realizada após a cirurgia bariátrica (Gastroplastia) não pode ser interpretada como uma cirurgia estética, ainda que sejam evidentes os benefícios estéticos decorrentes de tal procedimento.
Outrossim, não são raros casos em que o ex-obeso precisa realizar não apenas uma, mas várias intervenções cirúrgicas para eliminar o excesso de pele e outras correções reparadoras decorrente da perda de peso, e, desde que, essas intervenções sejam decorrentes da Gastroplastia realizada, o plano de saúde deve cobrir seus custos. E mais, ainda que em menor frequência, existem ocasiões em que até mesmo a reconstituição da mama, inclusive com o uso de silicone, deve ser custeada pelo plano de saúde.
Além disso, o poder judiciário, dependendo da situação, garante ao paciente que teve o procedimento negado o direito ao recebimento de indenização por danos morais e, quando comprovado, o ressarcimento dos danos materiais dispensados para realização do procedimento cirúrgico reparador.
Demonstrando tal assertiva, podemos nos valer de algumas decisões judiciais, neste sentido:
84168721 – RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. GASTROPLASTIA. PROCEDIMENTOS PÓS-CIRÚRGICOS. RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado por julgado proferido em embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 2. A exclusão da cobertura de cirurgias destinadas à remoção de excesso de pele, quando necessárias ao pleno restabelecimento do paciente segurado submetido a gastroplastia, vulnera a finalidade básica do contrato. 3. Recurso Especial parcialmente conhecido e desprovido. (Superior Tribunal de Justiça STJ; REsp
94798478 – APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ABUSIVA. Há possibilidade jurídica do pedido de condenação do plano de saúde na autorização e custeio de procedimento cirúrgico se existente contrato entre as partes. Não há que se falar em violação análoga ao princípio da reserva do possível, devendo o contrato ser analisado de acordo com as regras da ANS, as normas do CDC e os princípios da Constituição da República. A recusa a procedimento cirúrgico necessário para complementação do tratamento da perda de peso após cirurgia bariátrica é abusiva e deve ser rejeitada. A sentença que decide neste sentido deve ser confirmada
62169104 – APELAÇÃO CÍVEL. Relação de consumo. Plano de saúde. A cirurgia reparadora complementar à cirurgia bariátrica não ostenta natureza estético-embelezadora, fazendo parte do tratamento para a obesidade mórbida, que não se esgota com a simples cirurgia bariátrica. Aplicação da Súmula nº 258 do TJRJ. Recusa indevida de tratamento de saúde. Dano moral evidente. Súmula nº 209 do tribunal fluminense. Valor fixado que se ateve aos parâmetros impostos pelo inciso V do artigo 5º, da Carta Política, guardando proporcionalidade ao agravo. Recurso a que se nega provimento. Sentença que se mantém.
Ao verificar essas decisões judiciais, alguns pacientes questionam, o motivo pelo qual em alguns casos os planos de saúde continua negando a cirurgia reparadora e o que fazer quando isso ocorrer?
No que tange ao motivo pelo qual o plano de saúde em algumas oportunidades nega o procedimento reparador, muitas vezes é decorrente da sua própria política de interpretação legal, em conjunto, possivelmente, com a analise financeira, pois as empresas que operam o plano de saúde fazem parte do mundo capitalista e é natural que busquem o lucro.
Assim, quando o paciente tiver negado o pedido para realização da plástica reparadora, é aconselhável que solicite a negativa formalmente e que registre reclamação junto a ANS, em sendo mantida a negativa para a realização do procedimento é aconselhável que busque orientação com o advogado de confiança, profissional que terá condições de avaliar o caso concreto e ofertar os procedimentos necessários para, se for o caso, interpor a medida judicial.
Dessa forma, temos como certo que, como em outras situações envolvendo a negativa do plano de saúde em realizar à cobertura de determinado procedimento, o paciente e/ou seus familiares quando bem informados e esclarecidos, e com o auxilio do profissional capacitado possuem chances em obter decisões judiciais obrigando a realização imediata do procedimento clínico/cirúrgico.
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