Quando o assunto é plano de saúde os questionamentos são diversos e, normalmente, atingem o consumidor no momento em que o paciente e/ou os familiares estão extremamente fragilizados, ocasião em que, até em razão do desconhecimento e estado emocional abalado, direitos protegidos são violados e atingem principalmente o patrimônio e o emocional dos envolvidos.
E, dentre outras atitudes, no mínimo, discutíveis judicialmente, praticadas pelos planos de saúde para negar o tratamento e/ou reembolsar o consumidor, temos a alegação de que determinado procedimento não será autorizado/reembolsado em razão da carência, que deve sempre estar prevista em contrato e indicando o procedimento que estará sujeito a sua incidência.
Porém, quando estamos diante de situações de urgência/emergência, o entendimento judicial é de que o plano de saúde deverá autorizar o procedimento e/ou reembolsar o paciente. E esse posicionamento é decorrente de inúmeras decisões judiciais que culminaram inclusive com a edição da Súmula 103 do TJSP – “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.”.
Entretanto, para que o consumidor tenha assegurado tal direito durante o período de carência, é obrigatório que o ato seja decorrente de um estado de urgência/emergência, nas demais situações o prazo de carência deverá ser respeitado.
Portanto, sempre que o consumidor estiver enfrentando negativa para tratamento e/ou reembolso de despesas em casos análogos é aconselhável que busque auxílio com o profissional capacitado, pois, em várias situações, além de ter assegurado o tratamento e/ou reembolso há casos em que o consumidor também possui direito ao ressarcimento pelos danos morais enfrentados decorrentes da negativa, neste sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484/PA, relator Ministro João Otávio de noronha, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, dje 17/2/2014). 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (Superior Tribunal de Justiça STJ; AgRg-AREsp 605.725; Proc. 2014/0274958-7; DF; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; DJE 12/06/2015)
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO APÓS CIRURGIA DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto nos arts. 12, V, “c” e 35 – C, da Lei nº 9.656/98. Caso em que a situação, enquadrada como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Cobertura integral. Precedentes. Inteligência da Sumula 103 do TJSP. Dano moral. Ocorrência. Recusa injusta de cobertura por plano de saúde gera dano moral. Estresse emocional que no caso não configurou mero aborrecimento. Precedente do STJ. Quantum indenizatório mantido. Recursos improvidos. (TJ-SP; APL 1084854-13.2014.8.26.0100; Ac. 8989777; São Paulo; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Joaquim dos Santos; Julg. 17/11/2015; DJESP 23/11/2015) LEI 9656, art. 35
