Taxa de Sinistralidade X Plano de Saúde Coletivo

Taxa de Sinistralidade X Plano de Saúde Coletivo

Taxa de Sinistralidade X Plano de Saúde Coletivo

Alguns brasileiros ainda acreditam na falsa verdade de que ao contratar plano de saúde particular estarão livres dos problemas e terão o atendimento e a cobertura médica esperada.

No entanto, para algumas ocasiões, o que o contratante terá é um atendimento um pouco melhor do que no SUS, e, não será atípico se em algum momento precisar reclamar junto a ANS e/ou ingressar com ação judicial para ter assegurado o cumprimento do esperado na relação contratual.

E, dentre as inúmeras questões discutidas judicialmente, a metodologia utilizada para correção anual das mensalidades dos planos coletivos talvez já enteja ocupando o topo das ações judiciais em andamento. Isso porque, os índices utilizados são extremamente elevados e muitas vezes sem o lastro técnico claro.

Ressalta-se que, não se discute os índices de atualizações em razão da alteração da faixa etária, mas o índice atualizado para correção de todos os clientes.

O consumidor possuidor de plano coletivo em algum momento já recebeu carta em que muitas vezes é criado um cenário de negociação, ou não, entre a operadora do plano de saúde e/ou entidades representativas etc., em que após longo texto é mencionado que após tratativas, mas considerando a taxa de sinistralidade, o índice de correção a ser adotado será de 18% ao invés de 28% previsto (por exemplo).

Assim, o fato concreto é que os índices de ajustes dos planos coletivos muitas vezes culminam com a atualização do valor em 100% no acumulado de 3 ou 4 anos e são mais elevados do que o índice divulgado pela ANS, que serve como base para correção dos planos individuais. E, por qual motivo isso ocorre?

A resposta é simples, os planos coletivos não possuem uma regulamentação/fiscalização impositiva da ANS na questão correção e a Lei permite uma maior flexibilização. E, ao analisarmos a essência da Lei, podemos até considerar que o anseio é salutar, porém, como em outras questões em que há o voraz anseio pelo lucro, a maior flexibilização das regras de correção deixou de ser benéfica para ambas as partes, tanto que, atualmente a comercialização de planos individuais é baixíssima se comparado com o passado.

E, no âmbito da correção da mensalidade anual, a lei possibilita que as operadoras de saúde apliquem um índice de correção anual com base na sinistralidade, que nada mais é do que a apuração contábil das despesas decorrentes da utilização do plano pelos beneficiários x arrecadação, ou seja, quanto maior for a utilização do plano maior será o índice de correção. Portanto, temos que sua essência é justa, mas, infelizmente, existem várias decisões que demonstram que no cotidiano o equilíbrio desejado deixou de existir e os consumidores estão sendo prejudicados com aumentos abusivos, sem que tenha a real comprovação do aumento dos custos operacionais.

Destarte, no âmbito judicial, decisões estão sendo proferidas considerando abusiva a utilização de índices de correção anual com base na sinistralidade quando o percentual utilizado não encontra respaldo em demonstração contábil transparente do aumento dos custos do plano e o índice utilizado supera bastante o percentual anual utilizado pela ANS para correção dos planos individuais, vejamos:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE, POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE, EM CONTRATO COLETIVO. POSSIBILIDADE, DESDE QUE DEMONSTRADA SUA NECESSIDADE. ÔNUS DO QUAL NÃO SE DESINCUMBIU A REQUERIDA. ÍNDICES AFASTADOS, COM SUBSTITUIÇÃO POR AQUELES PREVISTOS ANUALMENTE PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) PARA OS PLANOS INDIVIDUAIS. DEVER DE DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR PELO AUTOR. TERMO INICIAL A PARTIR DA DATA DO AJUIZAMENTO DA DEMANDA. ENTENDIMENTO PACIFICADO POR ESTA C. 6ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. DISCIPLINA SUCUMBENCIAL MANTIDA. OBSERVÂNCIA AO PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. RECURSO PROVIDO EM PARTE. (Relator(a): Paulo Alcides; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 25/05/2017; Data de registro: 25/05/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C.C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. Tutela de urgência. Reajustes das mensalidades em razão de sinistralidade. Imposição unilateral, sem aclaramento da gênese dos índices aplicados. Prova inequívoca do direito invocado. Inexistência de demonstração, por ora, do quadro fático que fundamenta os reajustes de 33% em janeiro de 2016 e de 23,76% em janeiro de 2017. Superação do índice da ANS para o período. Caracterização de dano irreparável ou de difícil reparação que é ínsita ao aumento abusivo das mensalidades. Risco de inadimplemento que gera consequências incontornáveis. II. Previsão de reajuste das mensalidades em razão de mudança de faixa etária, ao completar os beneficiários 59 anos de idade. Probabilidade do direito alegado. Aplicação do Estatuto do Idoso. Reajuste, ademais, vedado pelo artigo 15, parágrafo único, da Lei nº 9.656/98. Aplicação da Súmula nº. 91 desta Colenda Corte. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. DECISÃO REFORMADA. AGRAVO PROVIDO. (Relator(a): Donegá Morandini; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 09/05/2017; Data de registro: 22/05/2017)

AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO COM PEDIDO DE NULIDADE DE CLÁUSULAS C.C. DEVOLUÇÃO DE QUANTIA PAGA. Reajuste de plano de saúde coletivo. Sinistralidade. Alegação de abusividade. Pretensão de reajuste no percentual de 17,71%. Sentença de parcial procedência com substituição do índice por aquele autorizado pela agência reguladora (9,65%) e determinação de devolução dos valores indevidamente pagos no último ano antes do ajuizamento da ação. Redistribuição em cumprimento à Resolução nº 737/2016. Apela a ré, alegando que há diferença entre contratos coletivos e individuais; apenas o reajuste dos planos individuais depende de prévia aprovação da ANS; o reajuste dos planos coletivos deve apenas ser informado à ANS; há possibilidade de reajuste para garantir o equilíbrio atuarial-financeiro do contrato, desde que previsto expressamente no contrato; legalidade do reajuste por variação do custo médio hospitalar; necessidade de restabelecer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato; inaplicabilidade do CDC; inexistência de violação ao CDC;  necessidade de observância aos princípios da autonomia da vontade, da vinculação aos termos do contrato e do pacta sunt servanda. Apela a autora, aduzindo necessidade de reconhecimento da nulidade/abusividade das cláusulas 25 a 25.3 da avença, para permitir o reajuste anual apenas pelos índices autorizados pela ANS; pertinência da majoração dos ônus sucumbenciais, com fixação do percentual dos honorários advocatícios sobre o valor da causa. RECURSO DA RÉ. CDC. Aplicabilidade, em razão da relação de consumo existente. Inteligência da Súmula 469 do STJ. Sinistralidade. Reconhecimento do descabimento da adoção de tal reajuste, se aplicado de forma obscura e/ou ininteligível ao beneficiário, ainda que contratualmente previsto. Hipótese que transferiria ao beneficiário todo o risco da atividade desempenhada pela ré, devendo ser afastada tal prática. Ausência de documentação capaz de dar supedâneo ao reajuste adotado. Pertinência da adoção dos índices divulgados pela ANS. RECURSO DA AUTORA. Sinistralidade. Clausula legal, mas abusiva. Impossibilidade de vedação a tal modalidade de reajuste, desde que devidamente comprovada, inclusive quanto aos cálculos empregados para se obter o percentual de majoração, sob pena de impedir o restabelecimento do reequilíbrio econômico-financeiro do contrato e colocar em risco todo o sistema suplementar de saúde. Honorários advocatícios. Valor fixado com razoabilidade considerando o trabalho desenvolvido nos autos. Ausência de justificativa para modificação. Recursos improvidos. (Relator(a): James Siano; Comarca: Santo André; Órgão julgador: 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado; Data do julgamento: 22/05/2017; Data de registro: 22/05/2017)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA C/C DECLARAÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. Inépcia recursal. Não configuração. Razões dos recursos das corrés que, embora indiretamente, atacam os fundamentos da r. sentença. Cumprimento da exigência do artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil. Apelos conhecidos. Reajuste de mensalidade fundado na sinistralidade do negócio. Imposição de majoração sem demonstração do efetivo desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, que deve se dar de forma clara e minuciosa. Abusividade do percentual aplicado, tornando a obrigação dos autores onerosa e rompendo o equilíbrio contratual. Precedentes deste E. Tribunal. III. Ofensa ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. Reajuste de mensalidade em periodicidade inferior a 12 (doze) meses. Vedação da RN 195 da ANS. Quadro fático da espécie, todavia, que não revela desrespeito à normativa setorial. Critério temporal do primeiro reajuste que simplesmente decorre do que já havia sido estipulado entre as corrés no negócio originário ao qual a autora aderiu como subestipulante. Previsão de resilição unilateral imotivada em plano de saúde coletivo. Abusividade reconhecida. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Relação jurídica, ademais, revestida de nítido caráter individual. Violação ao disposto no artigo 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98, aplicável, por analogia, aos contratos coletivos. Precedentes. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. APELOS DAS CORRÉS CONHECIDOS E DESPROVIDOS, PROVIDO PARCIALMENTE O RECURSO DA AUTORA. (Relator(a): Donegá Morandini; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 24/04/2017; Data de registro: 24/04/2017)

Visível, portanto, que as decisões judiciais consideram que o reajuste da anuidade com lastro na sinistralidade, ainda que possível, é passível de discussão, especialmente quando não há comprovação inequívoca de que o percentual utilizado reflete realmente no aumento do custo operacional do plano.

E, quando isso ocorre, há decisões que aplicam subsidiariamente o índice divulgado pela ANS, para correção dos planos individuais, além de possibilitar que o consumidor seja ressarcido dos valores pagos a maior nos anos anteriores.

Entretanto, ainda que exista a declinada possibilidade, cabe ao interessado procurar o profissional de sua confiança, que analisará todos os documentos e índices evolutivos para, em sendo possível, propor a ação judicial cabível.

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Por Alexandre Berthe Pinto

 

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Foi sócio do Berthe e Montemurro Advogados, atua nas áreas de Direito Bancário, Consumidor, Condominial, Saúde, Imobiliário, Responsabilidade Civil e Indenizatória, Família e Sucessões e Contencioso Civil. Inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil Secção de São Paulo, membro da Associação dos Advogados de São Paulo, cursou Pós Graduação em Direito das Famílias e das Sucessões (EPD), Pós Graduando em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde e membro da Comissão de Direito Condominial da OAB-SP. Fone 11 5093-2572 - Skype alexandre.berthe - WhatsApp 55 11 94335-8334 - E-mail alexandre@alexandreberthe.com.br - www.alexandreberthe.com.br

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