Convênio deve custear tratamento psiquiátrico enquanto houver prescrição

Convênio deve custear tratamento psiquiátrico enquanto houver prescrição

Plano de saúde deve custear tratamento psiquiátrico enquanto houver prescrição médica de continuidade. Com base nesse entendimento, a 11ª Vara Cível de Brasília condenou a Sulamérica a pagar as despesas hospitalares de um segurado e a indenizá-lo por danos morais no valor de R$ 6 mil pela recusa indevida.

A paciente alegou que foi internada na Mansão Vida, no dia 17 de fevereiro de 2014, para tratamento psicológico de psicose bipolar, mas a Sulamérica apenas cobriu os custos da internação integral pelo prazo de 30 dias. Conforme relatório médico, a paciente não tinha condições de receber alta, devendo continuar internada por tempo indeterminado. Foi solicitada a prorrogação da internação e que os custos fossem totalmente pagos pelo plano de saúde. No entanto, o plano efetuou somente o pagamento parcial.

A Sulamérica apresentou contestação alegando que no contrato firmado pelas partes existem cláusulas que preveem os riscos, as condições e os limites de cobertura, com as quais concordou a autora e que estão em harmonia com as disposições previstas na Lei 9.656/98. O contrato em questão prevê somente a cobertura integral por 30 dias para internação psiquiátrica, sendo que após esse período haverá coparticipação do beneficiário em 50% do valor das despesas, o que está de acordo com o teor do artigo 16 da Lei dos Planos de Saúde e com a Resolução Normativa 262 da ANS. Por fim, entendeu que a conduta que a segurada imputa à seguradora não é capaz de causar qualquer dano a sua personalidade, o que exclui por completo a indenização pelos danos morais e requereu a improcedência do pedido.

O juiz decidiu que “cláusula que prevê a limitação do prazo de internação por apenas 30 dias é abusiva, pois coloca a consumidora em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto”.

Na visão do juiz, “o dano moral é facilmente perceptível, pois dúvida não há de que, em face do ocorrido, a parte autora se viu numa situação não apenas incômoda e constrangedora, porque a sua expectativa de estar protegida pelo seguro de saúde foi frustrada. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito”. Cabe recurso da sentença.Com informações da Assessoria de Imprensa do TJ-DF.

Processo 2014.01.1.041287-6

Fonte Conjur

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Advogado, Inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil Secção de São Paulo; Membro da Comissão de Direito Condominial da OAB-SP; Membro da Associação dos Advogados de São Paulo; Cursou Pós Graduação em Direito das Famílias e das Sucessões (EPD), É Pós Graduando em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde; Ao navegar Fone 11 5093-2572 - Skype alexandre.berthe - WhatsApp 55 11 94335-8334 - E-mail alexandre@alexandreberthe.com.br - www.alexandreberthe.com.br e é participantes de sites como www.pensaodealimentos.com.br - www.problemasnocondominio.com - www.fraudebancaria.com.br e outros

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